Smile医生的从医心得》--上海沃德医疗中心首席血管专家 张强

      晚上到浙江余杭会诊一位病人。

      病人男性,年龄60多岁,左下肢浅静脉曲张数年。一周前左小腿广泛性静脉曲张部位出现红、肿、硬结、触痛。第二天突发胸闷、气促,并出现胸水。后经螺旋CT诊断为肺动脉栓塞。经抗凝等抢救治疗,症状好转。左下肢深静脉造影显示深静脉通畅。

      初步考虑这是一起由于浅静脉广泛血栓造成肺栓塞的病例。一般的肺栓塞大多是由深静脉血栓引起。对于浅静脉血栓形成后血栓脱落,通过交通静脉回落到肺动脉的危险性,一般临床医生的认识较少。

      过去对于浅静脉血栓的治疗一般采用保守治疗,但近年来血管外科医生的观念有所改变。 根据Virchow的血栓形成原理,大隐静脉曲张后,血流缓慢、淤滞,血液成高凝状态,同时,曲张大隐静脉内皮细胞抗凝能力下降,大部分患者在外伤等诱因下容易形成血栓,血栓形成后会,血栓可以延大隐静脉向上或向下蔓延,造成一些不适症状和功能障碍。虽然,这是一个良性、自限性疾病,但能复发并持续存在。以往,对大隐静脉曲张伴血栓性静脉炎患者的治疗以保守为主,一般需要一个月左右局部症状才能缓解,但常常留下广泛的色素沉着,皮肤硬化。

      值得提醒的是:血栓性浅静脉炎存在一定的危险性,可蔓延到深静脉系统。根据Lutter报道,186例膝上大隐静脉血栓性浅静脉炎患者,蔓延到深静脉系统的有12% 。

      我在过去针对19例进展性的大隐静脉血栓形成进行手术时,术中发现有4例血栓已经到深静脉。1例证实有肺栓塞。 因此,对于浅静脉血栓病人如果有以下情况可以考虑手术:(1)大隐静脉主干血栓形成;(2)伴有肺栓塞;(3)血栓在保守治疗期间仍有蔓延趋势的。这种观念的转变得益于对肺栓塞的认识提高。 (Smile 医生的临床经验)