记得十多年前我和一些临床医生谈起DVT(下肢深静脉血栓)和PE(肺栓塞)时,大部分人都是一头雾水。我在邵逸夫医院收治的第一例DVT病人,也是在给全院护理人员讲课之后,由一位护士在病区住院病人中发现的。近年来,在血管外科医生带动下,各专业科室的临床医生对下肢深静脉血栓和肺栓塞的重视逐年加强,其中血管超声和多排螺旋CT应用于血栓和栓塞的诊断,使得临床上发现了大量的病例。(过去的误诊、漏诊率很高)上海沃德医疗中心血管外科张强
 
下腔静脉滤器植入已成为预防肺栓塞的重要手段之一。但对于什么情况下需要植入下腔静脉滤器,临床上的争议很大。具体在临床上主要有3种不同意见:(1)只要诊断深静脉血栓,就常规置放滤器;(2) 不主张放置滤器;(3)选择性放置滤器。
 
我反对第(1)种意见。因为滤器植入虽然风险较小,但在临床上仍然可能存在一些并发症,如:穿刺点血肿、诱发穿刺侧静脉血栓、滤器移位、下腔静脉血栓等。另外,植入滤 器的费用并不低。而致命性肺栓塞在所有临床诊断为DVT的患者中仅占1%不到,大部分为非致命性肺栓塞。因此对每位病人的情况要权衡利弊,不能搞一刀切。
 
我更反对第(2)种做法。一旦深静脉血栓脱落,出现大面积肺梗塞时,病人生命往往来不及挽救,即使抢救成功,费用也远远超过滤器植入。持第(2)种观点的医生一般是以下情况:1.对肺栓塞没有临床体会; 2.不会滤器植入操作; 3 .主观意识过强; 4.暂时还不懂。
 
我赞同第(3)种观点。绝大部分血管外科医生都会根据指征而选择性地放置滤器。在如何选择指征的问题上,业内外还是有争议。我认为争议是必然而且是必要的,只是我们必须在争议中有新的突破,而不是陷入争论的泥潭中花费时间、浪费感情。要做到这一点,每位医生必须在争论前问自己几个问题:“我对肺栓塞的认识怎么样?”“我对腔静脉滤器的操作经验怎么样?”“我想从争论中收获什么?”
 
如果有以下任何一种情况,我会建议医生多听多问,少提观点:(1)不会读肺栓塞的CT片;(2)不知道抗血小板治疗对静脉血栓基本无效(如阿司匹林);(3)从未操作过滤器植入手术;(3)从未遇见过肺栓塞;(4)不知道何为Homan征;(5)从未读过ACCP循证指南;(7)从未读过Rutherford――Vascular Surgery的相关章节;(6)不知道何为循证医学。
 
觉得自己没有上述情况,大胆提出自己的看法吧!分享彼此的经验。我会在过段时间谈谈有关腔静脉滤器植入指征的具体认识。
作者:上海沃德医疗中心血管外科张强