《中国医学专家论坛》 上海沃德医疗中心首席血管专家  张强

    下肢深静脉血栓是临床上经常遇到的一种血管疾病。由于过去对此病的认识不足,临床上的大部分病例被误诊或漏诊。近年来,随着临床医生的知识水平提高以及B超和血管造影等条件的成熟,下肢深静脉血栓的发现率大大提高。

    由于深静脉血栓一旦脱落,可沿着血管走向到达肺动脉,导致肺动脉栓塞。部分病人可在数分钟内死亡,因此腔静脉滤器作为预防肺栓塞的有效手段,而在临床广泛运用。

    但是,并非所有深静脉血栓患者都需要植入腔静脉滤器。对于腔静脉滤器在什么情况下植入,选择何种腔静脉滤器,在我国各地的医疗机构中各不相同,呈现一片混乱状态。

    腔静脉滤器植入的适应症其实在国际上有一个基本的共识,这些共识是经过大量的临床病例通过循证医学的研究方法而得出的结论。

    一般认为,以下情况是腔静脉滤器植入的指证:(1)、病人已发生肺栓塞事件;(2)、血栓蔓延到下腔静脉;(3)、病人在规范抗凝的情况下,仍发生栓塞事件;(4)、病人有出血现象存在不能使用抗凝剂者;(5)、病人处于脑血管意外或重大外科围手术期,抗凝治疗可能导致致命性出血者;(6)、髂静脉内存在漂浮血栓者;

    临时滤器的植入指证除了上述以外,还有:(1)、严重的多发性创伤;(2)、容易导致静脉栓塞事件的重大手术,如髋关节置换等。

    当然腔静脉滤器植入还有一些相对的指证,如:(1)、深静脉取栓或溶栓时配合使用;(2)、恶性肿瘤患者预计存活能超过2年者以上;

    在我国,有些医疗机构只要收治了深静脉血栓患者就告知病人其家属需要植入腔静脉滤器。客观的说,深静脉血栓患者导致致命性肺栓塞的概率在0.6%以下,也就是说绝大部分病人并不会受到致命性肺栓塞的威胁,临床上只要采用规范抗凝的方法疾病就可以控制病情。

    另外,腔静脉滤器的植入手术虽然并不复杂,但仍然存在一定的并发症。这些并发症包括:(1)、健侧股静脉穿刺所带来的并发症,如血肿、血栓等;(2)、误伤动脉、神经等;(3)、造影剂带来的并发症,如过敏、静脉炎等;(4)、释放滤器失误时的并发症,如滤器倒置、滤器移位、滤器错位等;(5)、其他少见的并发症还有腔静脉穿孔、滤器堵塞肺动脉等。经验丰富的血管外科医生可以避免上述大部分并发症。但是,我国大部分医疗机构内并未设血管外科专科,大部分医生的的经验还比较欠缺。另外,技术熟练的介入科医生往往只注重技术操作,而忽略了病人的病情。这些都导致因为腔静脉滤器植入而造成的临床并发症报道仍陆续不断。

除了腔静脉滤器植入手术本身存在一定的并发症以外,该手术的费用仍不低。对于没有手术指证的病人来说,除了承担可能的手术风险以外,还无故增加了他们的经济负担。

    因此我认为,腔静脉滤器植入的指证把握,是检验我们血管外科医生知识水平和医德水平的方法之一。是否从严掌握手术指证,是否从病人的利益去考虑,是我们每一个血管外科医生必须思考的问题。

        我相信在不久的将来,血管外科同行们将会对腔静脉滤器的使用现状会作一次全面的总结,科学地提出腔静脉滤器植入的操作指南和手术指证。