《名医谈健康》

上海沃德医疗中心首席血管专家    张强

 

下肢静脉独有的单向开发瓣膜结构,是防止静脉血液倒流的重要因素。发生于浅静脉(隐股静脉)或者深静脉的瓣膜病变都可以导致临床上的下肢静脉曲张以及并发症。因此,有必要让我们了解一下有关静脉瓣膜的知识。

下肢静脉瓣膜的分布:髂总静脉中无瓣膜存在;髂外静脉有瓣率为44.68%,一般只有1对瓣膜;股总静脉有瓣率为51%,一般只有1对瓣膜;股深静脉有瓣率为88%,有瓣膜0~4对;股浅静脉有瓣率为100%,有瓣膜1~5对,其第一对瓣膜(最高1对瓣膜)的位置较恒定,一般在股浅静脉与股深静脉汇合处下方2~3cm,其存在率为90%左右;腘静脉有瓣率为93.6%,有瓣膜0~3对;胫腓干静脉有瓣率为26%,有瓣膜0~2对;小腿深静脉中都有瓣膜存在,胫前静脉(包括内侧支和外侧支)有瓣膜4~12对;胫后静脉(包括内侧支和外侧支)有瓣膜4~11对;腓静脉(包括内侧支和外侧支)有瓣膜3~10对。

下肢静脉瓣膜的强度:髂外静脉瓣膜、股总静脉瓣膜和隐—股静脉瓣最为软弱。可以认为,当下肢深静脉瓣膜主干近侧段逆向重力持续增强时,极易破坏强度较差的髂—股总静脉瓣,直接施压于隐—股静脉瓣和股浅静脉第1对瓣膜,并首先破坏耐受力较差的隐—股静脉瓣,进而破坏大隐静脉中更弱的瓣膜,引起单纯性大隐静脉曲张。若逆向血柱重力继续加强,才有可能破坏最强的股浅静脉第1对瓣膜,接着再破坏其远侧强度较弱的诸瓣膜,酿成原发性深静脉瓣膜功能不全。  

静脉瓣膜功能不全的临床意义:单纯性隐—股静脉瓣功能不全和原发性深静脉瓣膜功能不全,同属同一类静脉倒流性疾病在演变过程中的不同阶段。其中静脉逆向压力的大小是决定静脉倒流性病变只局限于大隐静脉、或进而累及深静脉的主要因素。下肢静脉血液倒流所造成的静脉系统高压,特别是小腿深静脉高压,是引起临床症状的主要原因。下肢静脉高压使浅静脉扩张,毛细血管数目明显增多,毛细血管床扩大,毛细血管内皮细胞之间的裂隙可比正常增加10倍以上,以致毛细血管的通透性大为增加。血液中的纤维蛋白原和红细胞逸入组织间隙。在临床上除了早期表现为静脉曲张外,还逐渐表现出下肢水肿、小腿皮肤色素沉着、淤积性皮炎、溃疡等。近年来,有关髂静脉狭窄或闭塞而造成静脉功能不全的研究,给发病机制和治疗带来新的理念。

静脉瓣膜功能不全的诊断方法:大部分医疗机构采用血管彩超或者是下肢静脉造影来了解瓣膜情况。B超可以利用Valsalva动作来测定瓣膜返流时间。而顺行下肢深静脉造影则可以显示股浅静脉扩张呈直筒状、未见瓣膜竹节样影像等。逆行股静脉穿刺造影因为创伤较大而很少在临床施行,取而代之是彩超的广泛应用。当然,有经验的血管外科医生通过体检就可以初步判断瓣膜的病变情况。在同济大学附属东方医院血管外科,绝大部分病人因此避免了静脉造影所带来的并发症,同时节省大笔检查费用。只有静脉B超诊断不肯定或不充分的情况下,才会建议病人做下肢静脉造影。值得注意的是,正常人中也有20%左右B超显示静脉瓣膜返流。因此,所有检查的结果要结合临床实际情况,才可以作为选择治疗方案的依据。如果病人伴有明显的水肿、溃疡、色素沉着,则建议做髂静脉血管内超声(IVUS)排除狭窄或闭塞。

值得注意的是,下肢深静脉检查B超时采用规范的体位很重要。对于血栓的诊断,病人可以采用平卧位。而对于瓣膜返流的监测,必须采用站立位。

静脉瓣膜功能不全的治疗观点:并非所有彩超或造影提示深静脉瓣膜返流的病人都要接受深静脉瓣膜修复手术。曾经在很长一段时间内,针对深静脉瓣膜返流的手术得到临床医生的高度重视,如深静脉瓣膜戴戒术、深静脉瓣膜修复术、腘静脉肌绊代瓣术等在国内各地大量开展。随后的随访结果表明,深静脉手术存在创伤大、并发症多等缺点。而且Smile医生统计近20年来对各地转诊过来的下肢静脉曲张术后复发病例来看,一部分的复发是因为交通静脉病变或是遗留大、小隐静脉病变所致,另外一部分是因为深静脉闭塞性疾病所致,尤其是隐匿性髂静脉狭窄或闭塞症。结合近几年国际上对于静脉曲张成因的新认识,静脉瓣膜功能不全导致的静脉曲张推荐采用三步治疗法:

(1)  大隐静脉手术:祛除或闭合病变的浅静脉可以大大减少深静脉中的无效循环,改善深静脉的功能。尽管存在深静脉瓣膜返流情况,绝大部分的病人只需要通过接受针对浅静脉的微创手术就可以达到治疗目的。如果病人下肢水肿明显、小腿皮肤病变严重的话,建议了解髂静脉情况。如果髂静脉有明显狭窄或闭塞,必须先做球囊扩张或支架植入。

(2)  小隐静脉手术或者是内镜下静脉交通支离断术(SEPS):如果出现复发,建议检查小隐静脉和交通静脉。采用小隐静脉手术或者是内镜下静脉交通支离断术(SEPS)。大部分溃疡的病人就此可以达到治疗的目的。

(3)  深静脉手术:如果血管内超声(IVUS)能排除髂静脉狭窄或闭塞,患者仍存在顽固性溃疡,而且深静脉存在严重瓣膜病变而且预计可以修复的情况下,才可以考虑行深静脉手术。

 深静脉瓣膜修复手术的局限性:虽然从理论上来讲,能使瓣膜恢复功能的手术应该是真正意义上的根治性手术。然而,迄今为止,针对深静脉瓣膜的手术还没有得到国际医学界的广泛接受和认可。限制深静脉手术在临床上广泛推广的重要原因有:(1)深静脉手术切口大、解剖范围广、术后恢复慢、并发症多。(2)瓣膜基本消失或重度瓣膜病变者,无法修复。(3)病变的瓣膜很难在平卧位的手术状态下精确修复并适合日常直立状态的功能需要。(4)有发生深静脉血栓的风险。

 静脉瓣膜功能不全的最好治疗方法:早期行下肢浅静脉曲张微创手术可以改善深静脉回流。如果病人存在下肢午后水肿明显、皮肤色素沉着严重甚至伴发溃疡的情况,则建议做髂静脉血管内超声(IVUS),一旦证实有髂静脉明显的狭窄或闭塞,建议同时做髂静脉球囊扩张加支架植入术。

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