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 上海沃德医疗中心特聘首席血管专家  张强

过去一直以来,静脉瓣返流被认为是产生慢性静脉功能不全(CVI)的主要机制。针对静脉瓣返流的诊断方法比较成熟,静脉造影也逐渐被血管彩超所替代。但是针对静脉瓣返流的手术却一直存在争议。原因有二:一是深静脉手术的并发症较多;二是深静脉手术的效果并不理想。除了深静脉瓣膜返流以外,静脉阻塞也可以导致静脉功能不全的症状,如深静脉血栓后遗症、髂静脉压迫症(Cockett syndrome又称May-Thurner syndrome)等。这类病人必须要解决髂静脉的阻塞问题,否则单纯的静脉手术很容易导致复发或无效。

随着血管内超声(IVUS)技术的应用,目前最新的临床研究发现:在下肢静脉瓣膜功能不全的患者中,往往同时存在同侧髂静脉狭窄或阻塞。

髂静脉支架最初主要用于治疗髂静脉阻塞病人,如深静脉血栓后遗症或髂静脉压迫综合症。因其良好畅通率、安全性和微创性,替代了绝大部分传统的大隐静脉耻骨上转流术(Palma手术)。近年来,髂静脉支架用于下肢深静脉瓣膜功能不全伴有髂静脉阻塞患者,结果令人意外地满意。在静脉支架解除髂静脉阻塞病变后,大多数病人的症状有效地得到控制,如溃疡愈合,酸胀减轻等。

在1997-2008年期间,美国的Raju等把IVUS作为重要的髂静脉常规检查手段,并一共施行了1640例针对髂静脉狭窄或闭塞的静脉支架手术,发现其中528例单纯采用髂静脉支架手术来治疗下肢静脉阻塞和瓣膜返流并存的病人,即使不处理下肢静脉,也可以达到同样的临床效果。

在我国,上海沃德医疗中心血管外科首次采用腔内血管超声(IVUS)检查髂静脉,利用软件计算面积的方法,准确地计算出髂静脉的狭窄程度和范围。发现IVUS对于髂静脉腔内病变的发现、腔外的压迫和血管壁的厚度测量上都比传统的静脉造影、血管彩超更有优势。根据统计对比研究,下肢静脉顺行造影对髂静脉病变的诊断准确率只有50%,血管彩超几乎无法对髂静脉病变进行诊断。而IVUS的诊断率却在90%以上。

在IVUS应用于髂静脉之前,髂静脉阻塞性病变很容易被忽略。目前各医院普遍使用的体外血管彩超检查,只能显示腹股沟韧带以下的股腘静脉通畅和返流情况,而由于肠道气体的干扰、静脉位置过深等原因,无法清晰显示髂静脉。为了了解髂静脉情况,大部分医院在临床上常常采用静脉造影、CT静脉显像、磁共振等,来了解髂静脉情况。但是,常规的下肢顺行静脉造影对髂静脉显示不良。有时候采用经股静脉穿刺做髂静脉造影,但是往往结果还是很仓促含糊。除非有明显的阻塞结构存在,否则大多数造影报告结果都是笼统的“髂静脉通畅”。 磁共振和CT的分辨率也不足以了解所有髂静脉病变。目前看来,最清晰的检查手段就是血管腔内超声。因此,即便血管彩超、静脉造影显示“血管通畅”,如果患者水肿、静脉扩张、溃疡严重的话,也有必要采用IVUS来证实髂静脉病变情况。如果病人存在严重的髂静脉病变,那么单纯做大隐静脉手术就有很高的复发率或无效。

我们有关IVUS的研究表明,在血栓后遗症或非血栓性髂静脉病变中普遍存在阻塞的成分。在非血栓性髂静脉病变人中中,阻塞的部位并不像传统上认为的仅发生在右髂动脉跨压左髂静脉的位置,而是还常见于腹壁下动脉跨越部位和腹股沟韧带后方。非血栓性髂静脉病变的病人,由于阻塞是部分狭窄,往往在静脉造影上看不到大量的侧枝静脉。这是给临床医生带来很大的误导。

IVUS可以清晰显示过去造影、彩超等容易遗漏的髂静脉阻塞病变。而介入支架手术解除髂静脉阻塞可以有效缓解CVI症状。但是,目前国内只有极少数的大医院拥有血管内超声IVUS设备,且检查价格较高,使得这项技术无法惠及所有病人。

血管腔内超声(IVUS)揭示下肢静脉功能不全形成的新机制